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徐炎珍与中国太平洋财产保险股份有限公司东莞分公司、黄先念机动车交通事故责任纠纷二审民事判决书

时间:2017年12月04日 信息来源:广东省东莞市中级人民法院 点击: 加入收藏 】【 字体:
内容摘要:上诉人(原审被告):中国太平洋财产保险股份有限公司东莞分公司,住所地:广东省东莞市南城区。负责人:何晓东,该公司总经理。委托代理人:刘玉浩,男,汉族,××年××月××日出生,住河南省汝阳县,该公司员工。被上诉人(原审原告

上诉人(原审被告):中国太平洋财产保险股份有限公司东莞分公司,住所地:广东省东莞市南城区。

负责人:何晓东,该公司总经理。

委托代理人:刘玉浩,男,汉族,××年××月××日出生,住河南省汝阳县,该公司员工。

被上诉人(原审原告):徐炎珍,女,汉族,住湖北省公安县,公民身份号码为×××5244。

委托代理人:孙智全,广东雄爵律师事务所律师。

原审被告:黄先念,男,汉族,住广东省阳黄市海陵岛试验区,公民身份号码为×××0079。

原审被告:陈进绸,男,汉族,住广东省阳黄市海陵区,公民身份号码为×××5712。

上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司东莞分公司(以下简称太平洋财险东莞公司)因与被上诉人徐炎珍、原审被告黄先念、陈进绸机动车交通事故责任纠纷一案,不服广东省东莞市第三人民法院(2015)东三法民三初字第525号的民事判决,向本院提起上诉。

本院受理后依法组成合议庭进行了审理。

本案现已审理终结。

徐炎珍于2015年10月30日向原审法院提起诉讼,请求判令:一、太平洋财险东莞公司、黄先念、陈进绸赔偿徐炎珍事故损失631928.66元(医疗费163000元、后续治疗费30000元、住院伙食补助费13300元、营养费3000元、护理费25137元、后期护理费219000元、误工费23475元、残疾赔偿金474311.10元、鉴定费7148元、精神损害抚慰金48500元、处理事故人员误工费1510元、交通费1500元,以上合计1009881.10元);二、太平洋财险东莞公司在交强险、第三者商业责任险限额内承担赔偿责任,其中精神损害抚慰金在交强险限额范围内优先赔付;三、本案诉讼费由太平洋财险东莞公司、黄先念、陈进绸承担。

原审依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条  第三款  、第一百一十九条  ,《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条  第一款  ,《中华人民共和国侵权责任法》第六条  、第十六条  、第四十八条  ,《最高人民法院关于审理交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条,《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条  、第十条  ,《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条  、第十八条  、第十九条  、第二十条  、第二十一条  、第二十二条  、第二十三条  、第二十四条  、第二十五条  、第三十五条  ,《机动车交通事故责任强制保险条例》第二条  、第二十一条  、第二十三条  ,《广东省道路交通安全条例》第四十六条  以及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条  第一款  、第一百四十二条  的规定,判决:一、限中国太平洋财产保险股份有限公司东莞分公司于判决发生法律效力之日起五日内赔偿徐炎珍547311.10元;二、驳回徐炎珍对黄先念的诉讼请求;三、驳回徐炎珍对陈进绸的诉讼请求;四、驳回徐炎珍的其他诉讼请求。

如果中国太平洋财产保险股份有限公司东莞分公司未按判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条  之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。

本案一审诉讼费5059.64元,由徐炎珍负担677.64元,中国太平洋财产保险股份有限公司东莞分公司负担4382元。

一审诉讼费徐炎珍已预交。

一审判决认定的事实和理由详见广东省东莞市第三人民法院(2015)东三法民三初字第525号民事判决。

太平洋财险东莞公司不服原审判决,向本院提起上诉称:1、被上诉人的医疗费损失共165425.78元,根据《机动车第三者商业保险条款》第十四条约定,被上诉人的医疗费损失应当扣除非医保用药部分。

根据徐炎珍的医疗费自费药鉴定报告显示,徐炎珍的医疗费中自费药部分共计39746.77元,应当依法扣减。

故请求:1、依法撤销认定徐炎珍医疗费165424.78元,改为125679.01元;2、诉讼费用由被上诉人承担。

被上诉人徐炎珍在二审法庭调查时口头答辩称:被上诉人在医院治疗由医生根据病情及治疗效果用药,上诉人在保险合同格式条款中一定程度上加重了被上诉人的义务,属无效条款。

因此,上诉人应当在保险额度内承担赔偿责任。

原审被告黄先念、陈进绸二审均口头陈述意见称一审判决正确,对于保险公司的上诉由法院依法认定。

原审查明事实清楚,本院予以确认。

另查明,案涉《机动车第三者责任保险条款》第十四条约定:保险事故发生后,保险人按照国际阿有关法律、法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的约定,在保险单载明的赔偿限额内核定赔偿金额。

保险事故造成第三者人身伤亡的,保险人按照《交通事故人员人员创伤临床诊疗指南》和国家基本医疗保险标准核定医疗费用。

该条款未通过加粗、加黑或以其他明显区别于其他条款的方式显示。

二审期间,本案各方当事人均未提交新证据。

本院认为,本案系机动车交通事故责任纠纷,依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条  的规定,本院对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查。

根据本案各方当事人在二审中的诉辩意见,本案争议焦点是:太平洋财险东莞公司依据《机动车第三者责任保险条款》第十四条的约定主张不予赔偿非社保用药是否成立。

本院对此分析认定如下:

首先,上述争议条款是保险人与被保险人对人身伤亡赔偿金赔付标准的约定,该条约定了非社保用药不予赔偿,免除了保险人的部分赔付义务,属于免责条款。

根据《中华人民共和国保险法》第十七条  第二款  的规定,上诉人应向投保人黄先念就该免责条款的内容作出提示及明确说明,否则该免责条款不产生效力。

但上述免责条款并未通过加粗、加黑或以其他明显区别于其他条款的方式显示以提醒投保人注意。

同时,根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)》第十三条第一款的规定,上诉人对其履行了明确说明义务负举证责任。

上诉人没有提交证据证明已就争议免责条款对黄先念履行了明确说明义务,依法应对此承担不利的举证后果。

综上,案涉争议免责条款依法不产生效力。

其次,××风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性质的社会保险制度,为了控制医疗保险药品费用的支出,国家基本医疗保险限定了药品的使用范围。

而案涉保险合同是商业性质的保险合同,保险人收取的保费远远高于国家基本医疗保险,投保人对于该保险的利益期待也远远高于国家基本医疗保险。

上诉人按商业性保险收取保费,却主张按照国家基本医疗保险的标准理赔,有违诚信。

综上所述,上诉人依据争议免责条款主张对徐炎珍的非社保用药费用不予理赔,理据不足,本院不予支持。

综上,原审判决认定事实清楚,适用法律正确,程序合法,依法应予以维持。

上诉人太平洋财险东莞公司的上诉请求和理由均不成立,依法应予以驳回。

依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条  第一款  第(一)项  及上述援引法律的规定,判决如下:

驳回上诉,维持原判。

本案二审案件受理费人民币794元,由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司东莞分公司负担(已预交)。

本判决为终审判决。

审判长蒋小美

代理审判员苗卉卉

代理审判员邹越

二〇一六年六月十七日

书记员夏如发

任佩儿


【关键字】交通事故索赔案例
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